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介護保険に関する様式

印刷ページ表示 更新日:2026年9月16日更新

 

 

様式のダウンロード 記入例 関連ページ
介護保険認定申請書
(裏面:介護認定調査連絡票)

[Wordファイル/82KB]

[PDFファイル/1.06MB] 詳細ページへ
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オンライン申請
介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下げ申出書 [Wordファイル/16KB]    
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/48KB]   詳細ページへ
​オンライン申請
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型用) [Wordファイル/51KB]    
介護予防サービス計画作成(介護予防ケアマネジメント)依頼(変更)届出書 [Wordファイル/55KB]    
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型用) [Wordファイル/50KB]    
介護予防ケアマネジメント依頼(変更・終了)届出書 [Wordファイル/26KB]    
被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/46KB]   オンライン申請

介護保険負担限度額認定申請書

[新規申請用/27KB]

[更新申請用/27KB]

[新規申請用/263KB]

[更新申請用/263KB]

詳細ページへ
オンライン申請
被保険者情報提供申請書(支援事業者等請求用) [Wordファイル/45KB]    

居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

※同一品目を再購入する場合、事前協議書の提出が必要です。

[Wordファイル/55KB]

※事前協議書 [Wordファイル/28KB]

 

※事前協議書(記入例) [PDFファイル/155KB]

オンライン申請

居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

※入院・入所中に申請する場合は申請書と併せて同意書の提出が必要です。
※交付決定通知後に工事内容や金額に変更がある場合は変更届の提出が必要です。

[Wordファイル/44KB]

※同意書 [PDFファイル/233KB]
※変更届 [Wordファイル/21KB]

支給申請書記入例 [Wordファイル/52KB]
見積書作成例 [PDFファイル/101KB]
平面図作成例 [PDFファイル/63KB]
写真作成例 [PDFファイル/236KB]

※変更届(記入例) [PDFファイル/309KB]

オンライン申請
居宅介護(支援)住宅改修費実績報告書 [Wordファイル/49KB] 実績報告書記入例 [Wordファイル/58KB] オンライン申請
個人情報の開示請求書(被保険者等請求用) [Wordファイル/17KB]    
介護サービス等苦情・相談処理状況報告書 [Excelファイル/19KB]    
介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書 [Wordファイル/83KB] [PDFファイル/190KB]  

ご利用上の注意事項

  • 掲載しているものは、すべての様式ではありません。お探しの申請書等が見当たらない場合は、お手数ですが、担当までお問い合わせください。
  • 現在、インターネットで申請・届出の一部を受付けております。インターネットで申請・届出をする場合はオンライン申請をご覧ください。
  • 郵送やファクス、メールなどで申請・届出できるものもありますので、窓口にお越しいただくことが困難な場合はご相談ください。
  • 様式は変更する場合があります。お使いのパソコンに様式を保存される場合は、ご注意ください。

オンライン申請

申請方法

マイナンバーカードを利用し、「ぴったりサービス」からの申請となります。
電子署名により本人確認を行いますので、本人確認書類は不要です。

※パソコンによる申請には専用のカードリーダー、スマートフォンによる申請には専用のアプリケーションのインストールが必要となります。

「ぴったりサービス」はこちらから(新しいウィンドウが開きます)

公金受取口座について

  • 公金受取口座を利用するには、マイナポータルで登録が必要です。
  • 登録の反映には、最大1か月程度かかる場合があります。
  • 支給申請後、口座変更や抹消を行った場合は担当係までご連絡ください。
Adobe Reader
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Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)
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