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新型コロナワクチン接種証明書

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年9月7日更新

各国への入国時の防疫措置緩和などの、海外渡航を目的とする方に限り、新型コロナウイルスワクチン接種の証明書を発行します。

対象者

以下のいずれにも該当する方

  • 小千谷市が発行した接種券により新型コロナウイルスワクチンの接種を受けた方
  • 海外渡航を予定されている方

 必要書類

  • 新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書
  • 旅券の写し(身分記載事項のページ)
    ※旅券に旧姓、別姓、別名の記載がある場合は、旧姓、別姓、別名が確認できる書類の写し
  • 次のいずれかの書類の写し
    (1)接種券番号がわかる書類(接種券が貼付されていた台紙など)
    (2)上記(1)がない場合は、マイナンバーが確認できる書類(個人番号カード、通知カードなど)
    (3)(1)及び(2)がない場合は、接種時点で住民登録がされている住所が記載された本人確認書類(運転免許証など)
  • 次のいずれかの書類の写し
    (1)接種済証
    (2)接種記録書

 代理申請

本人以外の方が申請される場合は、委任状及び代理人の本人確認書類の写しの提出が必要です。

様式ダウンロード

発行手数料

無料
※接種証明書は提示利用を想定しているため、1度の申請につき1部発行します。

申請先

947-0028 新潟県小千谷市城内4丁目1番38号 小千谷市健康・こどもプラザ あすえ~る内
        小千谷市健康未来こども課 ワクチン接種対策班

郵送申請の場合は以下のものを同封してください 

  • 返信用封筒(返信先住所記載・返信用切手貼付)
  • 返信先の住所が記載された本人確認書類の写し

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