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国民健康保険に関する様式

印刷ページ表示 更新日：2023年10月27日更新
様式のダウンロード 記入例 関連情報
資格等取得（喪失）連絡票 [PDFファイル／135KB]   詳細ページへ
被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／95KB] [PDFファイル／130KB]
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル／127KB]  
療養費支給申請書 [PDFファイル／160KB] [PDFファイル／199KB]
入院時食事療養費標準負担額減額差額支給申請書 [PDFファイル／152KB] [PDFファイル／172KB]
国民健康保険法第116条（学生）該当・非該当届 [PDFファイル／73KB]  
住所地特例届出書 [PDFファイル／97KB]  
特定疾病認定申請書 [PDFファイル／105KB]  
傷病手当金支給申請書 [PDFファイル／183KB]  
出産育児一時金差額支給申請書 [PDFファイル／104KB]  
葬祭費支給申請書 [PDFファイル／16KB]  
第三者行為傷病届 [PDFファイル／169KB] [PDFファイル／209KB]
事故発生状況報告書 [PDFファイル／193KB] [PDFファイル／433KB]
同意書 [PDFファイル／98KB] [PDFファイル／189KB]
介護保険適用除外該当・非該当届 [PDFファイル／77KB]  

ご利用上の注意事項

  • 掲載しているものは、すべての様式ではありません。お探しの申請書等が見当たらない場合は、お手数ですが、担当までお問い合わせください。
  • 現在、インターネットでの申請・届出等は受け付けておりません。
  • 郵送やファクス、メールなどで申請・届出できるものもありますので、窓口にお越しいただくことが困難な場合はご相談ください。
  • 様式は変更する場合があります。お使いのパソコンに様式を保存される場合は、ご注意ください。
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