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地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の申請様式等一覧
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更新日：2024年4月1日更新
| No. | 申請様式名 | PDFファイル | その他ファイル |
|---|---|---|---|
| 1 | 地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所申請・届出の手引き | 4月下旬掲載予定 | |
| 2 | 地域密着型サービス指定申請 事前相談票 | [PDFファイル／325KB] | [Wordファイル／79KB] |
| 3 | 居宅介護支援指定申請 事前相談票 | [PDFファイル／328KB] | [Wordファイル／79KB] |
| 4 | 地域密着型・居宅介護支援 申請・届出様式及び付表 | [Excelファイル／344KB] | |
| 5 | 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 | [Excelファイル／152KB] | |
| 6 | 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 | [Excelファイル／266KB] | |
| 7 | 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 | [Excelファイル／193KB] | |
| 8 | 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 | [Excelファイル／193KB] | |
| 9 | 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 | [Excelファイル／169KB] | |
| 10 | 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | [Excelファイル／275KB] | |
| 11 | 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | [Excelファイル／163KB] | |
| 12 | 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 | [Excelファイル／194KB] | |
| 13 | 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 | [Excelファイル／268KB] | |
| 14 | 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 | [Excelファイル／254KB] | |
| 15 | 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 | [Excelファイル／91KB] | |
| 16 | 標準様式1_12_勤務表_汎用 | [Excelファイル／123KB] | |
| 17 | 標準様式2_管理者経歴書 | [Excelファイル／16KB] | |
| 18 | 標準様式3_平面図 | [Excelファイル／12KB] | |
| 19 | 標準様式4_設備等一覧表 | [Excelファイル／13KB] | |
| 20 | 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | [Excelファイル／11KB] | |
| 21 | 標準様式6_誓約書 | [Excelファイル／24KB] | |
| 22 | 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | [Excelファイル／11KB] | |
| 23 | 添付書類チェックリスト | [Excelファイル／208KB] | |
| 24 | 介護給付費算定に係る体制等に係る届出書（体制等状況一覧表）【令和6年4月】 ※令和6年6月以降分は4月下旬掲載予定 | [Excelファイル／606KB] |
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