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地域密着型サービス・居宅介護支援事業所の申請様式等一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年12月13日更新
No.申請様式名PDFファイルその他ファイル
1地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新の手引き [PDFファイル/298KB] [Wordファイル/133KB]
2地域密着型 様式第1号 指定申請書 [PDFファイル/94KB] [Excelファイル/28KB]
3地域密着型 様式第2号 指定更新申請書[PDFファイル/71KB] [Excelファイル/25KB]
4地域密着型 様式第3号 変更届出書 [PDFファイル/78KB] [Excelファイル/23KB]
5地域密着型 様式第4号 廃止・休止・再開届出書 [PDFファイル/61KB] [Excelファイル/24KB]
6地域密着型 様式第5号 指定辞退届出書 [PDFファイル/49KB] [Excelファイル/23KB]
7居宅介護支援 様式第1号 指定申請書[PDFファイル/80KB] [Excelファイル/37KB]
8居宅介護支援 様式第2号 変更届出書 [PDFファイル/65KB] [Excelファイル/29KB]
9居宅介護支援 様式第3号 廃止・休止・再開届出書 [PDFファイル/59KB] [Excelファイル/30KB]
10居宅介護支援 様式第4号 指定更新申請書 [PDFファイル/89KB] [Excelファイル/38KB]
11付表1-1 夜間対応型訪問介護事業所の指定(更新)に係る記載事項 [PDFファイル/116KB] [Excelファイル/34KB]
12付表1-2 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 [PDFファイル/79KB] [Excelファイル/28KB]
13付表2-1 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(単独型・併設型) [PDFファイル/123KB] [Excelファイル/34KB]
14付表2-2 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(共用型) [PDFファイル/124KB] [Excelファイル/35KB]
15付表2-3 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 [PDFファイル/101KB] [Excelファイル/29KB]
16付表3-1 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定(更新)に係る記載事項 [PDFファイル/137KB] [Excelファイル/39KB]
17

付表3-2 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

 [PDFファイル/99KB] [Excelファイル/32KB]
18付表4 (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項 [PDFファイル/102KB] [Excelファイル/34KB]
19付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項 [PDFファイル/108KB] [Excelファイル/38KB]
20付表6 ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定(更新)に係る記載事項 [PDFファイル/121KB] [Excelファイル/45KB]
21

付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問看護事業所の指定(更新)に係る記載事項

 [PDFファイル/120KB] [Excelファイル/36KB]
22付表7-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 [PDFファイル/81KB] [Excelファイル/27KB]
23付表8 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)事業所の指定(更新)に係る記載事項 [PDFファイル/142KB] [Excelファイル/41KB]
24付表9 地域密着型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項 [PDFファイル/121KB] [Excelファイル/34KB]
25付表10 居宅介護支援事業所の指定(更新)に係る記載事項 [PDFファイル/100KB] [Excelファイル/31KB]
26添付書類一覧表 夜間対応型訪問介護 [PDFファイル/75KB] [Excelファイル/30KB]
27添付書類一覧表 認知症対応型通所介護 [PDFファイル/74KB] [Excelファイル/29KB]
28添付書類一覧表 小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル/89KB] [Excelファイル/31KB]
29添付書類一覧表 認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル/83KB] [Excelファイル/31KB]
30添付書類一覧表 地域密着型特定施設入居者生活介護 [PDFファイル/80KB] [Excelファイル/30KB]
31添付書類一覧表 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 [PDFファイル/89KB] [Excelファイル/30KB]
32添付書類一覧表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [PDFファイル/77KB] [Excelファイル/30KB]
33添付書類一覧表 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護) [PDFファイル/87KB] [Excelファイル/31KB]
34添付書類一覧表 地域密着型通所介護 [PDFファイル/75KB] [Excelファイル/29KB]
35添付書類一覧表 居宅介護支援 [PDFファイル/79KB] [Excelファイル/29KB]
36(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(勤務時間体制表、組織体制図含む)

 [PDFファイル/129KB]

 [PDFファイル/35KB]

 [PDFファイル/87KB]

 [Excelファイル/59KB]
37(参考様式2) 管理者経歴書 [PDFファイル/58KB] [Excelファイル/30KB]
38(参考様式3) 事業所の平面図 [PDFファイル/53KB] [Excelファイル/29KB]
39(参考様式4) 居室面積一覧表 [PDFファイル/71KB] [Excelファイル/36KB]
40(参考様式5) 設備・備品等一覧表 [PDFファイル/59KB] [Excelファイル/30KB]
41(参考様式6-1) 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 [PDFファイル/36KB] [Excelファイル/27KB]
42(参考様式6-2) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の定期巡回サービス、随時訪問サービス又は随時訪問サービスの委託先 [PDFファイル/40KB] [Excelファイル/27KB]
43(参考様式7) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [PDFファイル/58KB] [Excelファイル/28KB]
44(参考様式8) サービス提供実施単位一覧表 [PDFファイル/58KB] [Excelファイル/31KB]
45(参考様式9) 誓約書 [PDFファイル/254KB] [Wordファイル/55KB]
46(参考様式10) 当該事業所に勤務する介護支援専門員等一覧 [PDFファイル/48KB] [Excelファイル/26KB]
47(参考様式11-1) 事業所運営推進会議 [PDFファイル/48KB] [Excelファイル/27KB]
48(参考様式11-2) 事業所介護・医療連携推進会議 [PDFファイル/50KB] [Excelファイル/27KB]

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