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新型コロナワクチンの接種券の発行申請について


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印刷ページ表示 更新日:2023年10月2日更新

新型コロナワクチンの接種を受けるためには接種券が必要です。
接種を希望する方で、お手元に接種券がない場合は、接種券発行申請の手続きをしてください。
必要書類をご準備いただき、提出先にお越しいただくか郵送にてご送付ください。

※転入前の自治体が発行した接種券は使用できません。転入後は小千谷市の接種券の発行申請の手続きをしてください。
転入前の自治体で接種を受けていたとしても、次回接種券は自動的に送付されませんのでご注意ください。

発行申請が必要な場合

  • 接種券を紛失、滅失、破損等した場合
  • 接種日に接種ができず、予診票を医師との相談(予診)のみで使用した場合
  • 他市町村や海外から小千谷市に転入した場合
  • 接種券が届かない場合
  • その他、接種券の再発行が必要であると市町村長が認める場合

必要書類

  • 接種券発行申請書
  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・健康保険証など)の写し
  • 【ある場合のみ】破損等した接種券
  • 【ある場合のみ】ワクチン接種を受けたことが分かる書類(予防接種済証・接種証明証など)の写し
  • 【代理申請の場合】代理人の本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・健康保険証など)の写し
  • 【紛失などにより郵送で申請の場合】返信先住所の記載がある角型2号の返信用封筒(140円切手を貼ったもの)

様式ダウンロード

基礎疾患のある方

基礎疾患がある方で、新型コロナウイルスワクチンの接種券を希望される場合は、次の様式にて申請してください。

様式ダウンロード

提出先

947-0028 新潟県小千谷市城内4丁目1番38号 小千谷市健康・こどもプラザ あすえ~る内
        小千谷市健康・子育て応援課 ワクチン接種対策班 あて

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