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申請様式のダウンロード

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電子メール添付など、電子媒体による提出書類の受付は行っていません。お手数でも、担当窓口へ提出してください。 用紙は長期保存が可能なものをご使用ください。感熱紙はご使用できません。記入方法や提出などに関して、ご不明な点がございましたら、担当課へお問い合わせください。

送付先住所や窓口時間など、市役所（本庁舎）及び施設のご案内はこちらから

総務課（電話番号：0258-83-3506）

・情報公開／情報公開請求書（PDF形式：31KB）
・情報公開／情報公開請求書記載例（PDF形式：34KB）

・情報公開／自己情報開示等請求書（PDF形式：37KB）
・情報公開／自己情報開示等請求書記載例（PDF形式：40KB）

・公共施設予約／公共施設予約システム利用者登録申請書（PDF形式：31KB）

・公共施設予約／使用料減免申請書（PDF形式：23KB）

・公共施設予約／登録番号再通知申請書（PDF形式：25KB）

・公共施設予約／登録事項変更・廃止届出書（PDF形式：29KB）

・被災証明書／被災証明書受領委任状（PDF形式：17KB）

企画財政課（電話番号：0258-83-3507）

・広告／市報おぢや広告掲載申込書（PDF形式：93KB）

・広告／市報おぢや掲載広告変更申込書（PDF形式：93KB）

・広告／市報おぢや広告掲載中止申出書（PDF形式：92KB）

・広告／小千谷市ホームページ広告掲載申込書（PDF形式：98KB）

・広告／小千谷市ホームページ掲載広告変更申込書（PDF形式：98KB）

・広告／小千谷市ホームページ広告掲載中止申出書（PDF形式：98KB）

税務課（電話番号：0258-83-3508）

・税金／法人の変更等の届（PDF形式：65KB）

・税金／法人設立・設置届（PDF形式：63KB）

・税金／家屋取壊し届（PDF形式：225KB）

・税金／未登記家屋の所有者変更届（PDF形式：225KB）

・税金／閲覧及び縦覧申請書（PDF形式：91KB）

・税金／代理権授与通知書（PDF形式：17KB）

・税金／閲覧申請書（PDF形式：96KB）

・税金／所得証明書等交付申請書（PDF形式：283KB）

・税金／固定資産証明書交付申請書（PDF形式：95KB）

・税金／納税証明書交付申請書（PDF形式：261KB）

・税金／特別徴収義務者：給与支払報告書（特別徴収）にかかる給与所得者異動届出書（PDF形式：136KB）

・税金／特別徴収義務者：特別徴収切替申請書（PDF形式：82KB）

・税金／特別徴収義務者：特別徴収義務者所在地・名称・電話番号変更届（PDF形式：45KB）

・税金／特別徴収義務者：退職所得に係る市民税・県民税納入申告書（PDF形式：50KB）

・税金／特別徴収義務者：特別徴収税額の納期の特例に関する申請書（PDF形式：56KB）

・税金／特別徴収義務者：給与支払報告書の磁気ディスク等による提出承認申請書（PDF形式：94KB）

・税金／特別徴収義務者：指定通知書（郵便局による払込指定通知）（PDF形式：85KB）

・税金／軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書（原動機付自転車・小型特殊自動車）（PDF形式：299KB）

・税金／軽自動車税廃車申告書兼標識返納書（原動機付自転車・小型特殊自動車）（PDF形式：275KB）

市民生活課（電話番号：0258-83-3509）

・異動届／住民異動届（PDF形式：211KB）

・異動届／郵送による転出証明書交付申請書（PDF形式：72KB）

・戸籍／戸籍証明書等の請求書（PDF形式：847KB）

・戸籍／戸籍謄証明書交付申請書 (郵便請求用)（PDF形式：143KB）

・戸籍／戸籍関係の証明用委任状（PDF形式：114KB）

・住民票／住民票の写し等交付申請書（PDF形式：148KB）

・住民票／住民票関係の証明用委任状（PDF形式：113KB）

・住居表示／建築物の新築等届出書（PDF形式：35KB）

・印鑑登録／印鑑登録証明書交付申請書（PDF形式：76KB）

・印鑑登録／印鑑登録申請書（PDF形式：101KB）

・印鑑登録／印鑑登録廃止申請書・印鑑登録証亡失届（PDF形式：105KB）

・外国人登録／登録原票記載事項証明書等交付申請書（PDF形式：85KB）

・年金／年金の現況届（PDF形式：104KB）

・住基カード／住民基本台帳カード交付申請書（PDF形式：112KB）

・公的認証／電子証明書発行申請書（PDF形式：961KB）

・ペット／犬の死亡届出書（PDF形式：60KB）

・ペット／犬の死亡届出書記載例（PDF形式：63KB）

・ペット／犬の登録事項変更届出書（PDF形式：71KB）

・ペット／犬の登録事項変更届出書記載例（PDF形式：80KB）

保健福祉課（電話番号：0258-83-4060）

・介護保険／要介護認定申請書（PDF形式：84KB）
・介護保険／要介護認定申請書記載例（PDF形式：92KB）

・介護保険／居宅サービス計画作成依頼届出書（PDF形式：65KB）
・介護保険／居宅サービス計画作成依頼届出書記載例（PDF形式：131KB）

・介護保険／被保険者証等再交付申請書（PDF形式：82KB）

・介護保険／負担限度額認定申請書（PDF形式：83KB）

・介護保険／被保険者情報提供申請書（PDF形式：94KB）

・在宅高齢者／在宅高齢者外出支援サービス利用申請書（PDF形式：92KB）

・在宅高齢者／高齢者家族介護用品給付申請書（PDF形式：40KB）

・在宅高齢者／在宅ねたきり老人等介護手当支給申請書（PDF形式：66KB）

健康センター（電話番号：0258-83-3640）

・健康センター／小千谷市健康センター使用許可申請書（PDF形式：216KB）

・健康センター／小千谷市健康センター使用料減免申請書（PDF形式：25KB）

商工観光課（電話番号：0258-83-3512）

・企業立地／工場設置奨励措置指定申請書（PDF形式：120KB）

・企業立地／奨励工場等指定申請書（PDF形式：15KB）

・企業立地／固定資産税課税免除申請書（PDF形式：14KB）

建設課（電話番号：0258-83-3514）

・定住促進／小千谷市定住促進事業家賃補助金交付申請書（記載例・履歴書・誓約書）（PDF形式：138KB）

・市営住宅／市営住宅入居申込書（PDF形式：117KB）

・市営住宅／市営住宅駐車場使用申込書（PDF形式：81KB）

・県営住宅／県営住宅入居申込書（PDF形式：122KB）

・県営住宅／県営住宅駐車場使用申込書（PDF形式：86KB）

生涯学習スポーツ課【市民会館内】（電話番号：0258-82-9111）

・市民会館／市民会館使用許可（兼減免）申込書（PDF形式：112KB）

生涯学習スポーツ課【総合体育館内】（電話番号：0258-83-0077）

・総合体育館／総合体育館使用許可（兼減免）申請書（PDF形式：77KB）

・東小千谷体育センター／東小千谷体育センター使用許可（兼減免）申請書（PDF形式：75KB）

・都市公園体育施設／都市公園体育施設等使用許可（兼減免）申請書（PDF形式：52KB）

・スポーツ広場／スポーツ広場使用許可（兼減免）申請書（PDF形式：44KB）

・市民の家／市民の家使用許可（兼減免）申込書（PDF形式：66KB）

・体育指導委員／小千谷市体育指導委員派遣依頼書（PDF形式：32KB）

図書館（電話番号：0258-82-2724）

・図書館／図書館利用カード申込書（PDF形式：36KB）

・図書館／図書館パスワード登録申請書（PDF形式：52KB）

勤労青少年ホーム（電話番号：0258-82-8510）

・勤労青少年ホーム／勤労青少年ホーム使用許可（兼減免）申請書（PDF形式：19KB）

ガス水道局（電話番号：0258-82-4115）

・ガス公認工事店／小千谷市ガス公認工事店指定(継続)申請書（PDF形式：68KB）

・ガス公認工事店／経歴書（PDF形式：70KB）

・ガス公認工事店／ガス工事主任技術者承認願（PDF形式：62KB）

・ガス公認工事店／従業員名簿（PDF形式：66KB）

・ガス公認工事店／所有機械器具調書（PDF形式：103KB）

・ガス公認工事店／誓約書（PDF形式：52KB）

・ガス公認工事店／指定事項異動届（PDF形式：49KB）

・ガス公認工事店／ガス工事主任技術者台帳（PDF形式：80KB）

・水道公認工事店／指定給水装置工事事業者指定申請書（PDF形式：85KB）

・水道公認工事店／指定給水装置工事事業者指定申請書（別表機械器具調書）（PDF形式：53KB）

・水道公認工事店／誓約書（PDF形式：52KB）

・水道公認工事店／給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（PDF形式：56KB）

・水道公認工事店／指定給水装置工事業者指定事項変更届出書（PDF形式：53KB）

・水道公認工事店／指定給水装置工事事業者廃止休止再開届出書（PDF形式：43KB）

ガス水道局下水道課（電話番号：0258-83-3516）

・下水道／下水道事業受益者変更申告書（PDF形式：38KB）
・下水道／下水道事業受益者変更申告書記載例（PDF形式：38KB）

・下水道／下水道事業受益者負担金減免申請書（PDF形式：34KB）
・下水道／下水道事業受益者負担金減免申請書記載例（PDF形式：35KB）

小千谷市消防本部（電話番号：0258-81-0119）

・小千谷市消防本部ホームページの申請書ダウンロードのページはこちらから（別の窓が開きます）